介護保険 申請書・届出様式

介護保険係

介護認定

【新規】介護保険 要介護・要支援認定申請書※両面印刷し裏面も記載してください。 (PDFファイル: 259.5KB)

【新規】介護保険 要介護・要支援認定申請書※両面印刷し裏面も記載してください。 (Excelファイル: 53.9KB)

【更新】介護保険 要介護・要支援認定申請書※両面印刷し裏面も記載してください。 (PDFファイル: 257.2KB)

【更新】介護保険 要介護・要支援認定申請書※両面印刷し裏面も記載してください。 (Excelファイル: 61.8KB)

【区分変更】介護保険 要介護・要支援認定申請書※両面印刷し裏面も記載してください。 (PDFファイル: 1004.0KB)

【区分変更】介護保険 要介護・要支援認定申請書※両面印刷し裏面も記載してください。 (Excelファイル: 60.1KB)

委任状 (PDFファイル: 14.1KB)

委任状 (Wordファイル: 28.5KB)

主治医意見書 (Excelファイル: 138.1KB)

再交付

介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 58.4KB)

居宅サービス計画・情報公開請求

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 45.6KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 70.5KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 39.9KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 47.0KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型) (PDFファイル: 57.1KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型) (Wordファイル: 47.5KB)

情報公開請求書[事業者用] (PDFファイル: 12.7KB)

情報公開請求書[事業者用] (Wordファイル: 22.0KB)

情報公開請求書[本人・代理人用] (PDFファイル: 12.1KB)

情報公開請求書[本人・代理人用] (Wordファイル: 21.0KB)

住所地特例

介護保険住所地特例施設入所・退所・連絡票 (PDFファイル: 27.6KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所・連絡票 (Wordファイル: 14.9KB)

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (PDFファイル: 48.7KB)

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 15.8KB)

介護保険料減免

介護保険料減免申請書 (PDFファイル: 51.2KB)

介護保険料減免申請書 (Wordファイル: 11.5KB)

収入申告書 (PDFファイル: 67.5KB)

収入申告書 (Excelファイル: 19.3KB)

介護サービス係

負担限度額認定

負担限度額認定申請書および同意書 (PDFファイル: 115.5KB)

負担限度額認定申請書および同意書 (Excelファイル: 28.1KB)

高額介護サービス費

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 (PDFファイル: 71.6KB)

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 (Excelファイル: 25.6KB)

過誤申立

過誤申立依頼書 (PDFファイル: 171.1KB)

過誤申立依頼書 (Excelファイル: 206.5KB)

福祉用具

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【償還払用】 (PDFファイル: 47.2KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【償還払用】 (Excelファイル: 28.0KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入承認申請書【受領委任払用】 (PDFファイル: 51.2KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入承認申請書【受領委任払用】 (Excelファイル: 27.0KB)

軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書 (PDFファイル: 89.9KB)

軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書 (Wordファイル: 49.0KB)

住宅改修

住宅改修のご利用にあたって(利用者向けリーフレット) (PDFファイル: 99.8KB)

住宅改修が必要な理由書[ケアマネジャー等が作成] (PDFファイル: 77.6KB)

住宅改修が必要な理由書[ケアマネジャー等が作成] (Excelファイル: 45.0KB)

住宅改修承諾書[住宅改修を行う住宅の所有者が賃貸人の場合](様式3−ア) (PDFファイル: 42.4KB)

住宅改修承諾書[住宅改修を行う住宅の所有者が賃貸人の場合](様式3−ア) (Wordファイル: 16.0KB)

住宅改修承諾書[住宅改修を行う住宅の所有者が当該利用者でない場合](様式3−イ) (PDFファイル: 20.3KB)

住宅改修承諾書[住宅改修を行う住宅の所有者が当該利用者でない場合](様式3−イ) (Wordファイル: 11.0KB)

住宅改修工事費内訳書(様式4) (PDFファイル: 24.0KB)

住宅改修工事費内訳書(様式4) (Wordファイル: 68.5KB)

住宅改修の内容がわかる書類(様式5) (PDFファイル: 45.4KB)

住宅改修の内容がわかる書類(様式5) (Wordファイル: 112.5KB)

住宅改修に伴う工事写真貼付用紙(様式6) (PDFファイル: 43.1KB)

住宅改修に伴う工事写真貼付用紙(様式6) (Wordファイル: 18.5KB)

介護保険居宅介護[介護予防]住宅改修承認申請書(様式1) (PDFファイル: 51.8KB)

介護保険居宅介護[介護予防]住宅改修承認申請書(様式1) (Wordファイル: 28.5KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承認申請書(受領委任払用)(様式第1号) (PDFファイル: 46.7KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承認申請書(受領委任払用)(様式第1号) (Wordファイル: 15.2KB)

事故報告書

事故報告標準様式 (Excelファイル: 76.8KB)

介護保険施設等における事故の報告様式等について（介護保険最新情報Vol.1332） (PDFファイル: 828.1KB)

被災状況報告書

被災状況報告書（様式2） (Excelファイル: 98.8KB)

被災状況報告書（様式2） (PDFファイル: 147.1KB)

関連サイト

独立行政法人福祉医療機構（ワムネット）

介護サービス情報公表システム（厚生労働省のサイト）