地域密着型サービス事業者用(様式集)
地域密着型サービスに係る変更届出書(サービス種類別)
地域密着型サービス種類別に変更届出書等を掲載しております。
申請に必要な様式等について、それぞれのサービス種類ごとにまとめていますので、ご確認ください。
※令和6年度介護報酬改定対応(6月~)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 181.7KB)
地域密着型通所介護 (Excelファイル: 322.8KB)
認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 278.6KB)
小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 250.6KB)
認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 295.6KB)
看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 301.2KB)
申請書・届出書に添付する参考様式等
申請書・届出書に添付する参考様式等の提出にあたっては、必要となる参考様式をダウンロードできます。必要な書類は、申請書・届出書の内容によって異なりますので、提出書類一覧やチェック表を確認します。
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 302.5KB)
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 214.7KB)
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 213.7KB)
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 191.1KB)
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 215.5KB)
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 302.6KB)
標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 (Excelファイル: 288.8KB)
標準様式1_12_勤務表_汎用 (Excelファイル: 143.2KB)
標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 14.0KB)
標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 10.6KB)
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 8.6KB)
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 9.3KB)
参考様式8_居室面積一覧 (Excelファイル: 15.0KB)
参考様式9_介護・医療連携推進会議の構成員 (Excelファイル: 11.0KB)
参考様式10_経歴書 (Excelファイル: 14.9KB)
参考様式11_社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 (Excelファイル: 42.6KB)
参考様式12_社会保険料納入確認書 (Excelファイル: 68.2KB)
廃止・休止届出書
廃止又は休止しようとするときは、その1か月前までに届出を行ってください。
休止は、再延長を含めて最長でも1年間とします。1年以内に再開が見込まれない場合は、休止届でなく、廃止届を提出してください。また、休止後1年経過したら、廃止届を提出してください。
再開届出書
再開しようとするときは、2か月前までに必ず八女市介護長寿課介護サービス係に連絡し、届け出を行ってください。再開の際は、新規申請と同等の書類の提出を求め、審査を行います。
協力医療機関に関する届出書
1年に1回以上、協力医療機関との間で、利用者の病状の急変が生じた場合などの対応を確認するとともに、当該協力医療機関の名称などについて、当該事業所の指定を行った自治体への提出が義務化されました。
【対象サービス】認知症対応型共同生活介護
※各協力医療機関との協力内容が分かる書類(協定書等)を添付してください。
※協力医療機関等との契約内容に変更があった場合には速やかに届出を行ってください。
【抜粋】指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準について (PDFファイル: 178.3KB)
(別紙3)協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル: 50.3KB)
業務管理体制に係る届出書
業務管理体制に係る届出書 (Excelファイル: 181.5KB)
業務管理体制に係る届出書 (PDFファイル: 164.2KB)