第三者の行為による傷病届（国民健康保険用）

申請書概要一覧

ダウンロードファイル	第三者の行為による傷病届（国民健康保険用） (PDFファイル: 88.3KB) 事故発生状況報告書 (PDFファイル: 68.5KB) 念書兼同意書 (PDFファイル: 62.3KB) 誓約書 (PDFファイル: 50.3KB) 相手の過失が大きい場合の同意書 (PDFファイル: 45.1KB) 「覚書」用届出様式・第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 114.8KB) 「覚書」用届出様式・事故発生状況報告書 (PDFファイル: 71.3KB) 「覚書」用届出様式・同意書 (PDFファイル: 61.0KB) 「覚書」用届出様式・交通事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル: 166.6KB)
申請に必要なもの	本届、交通事故証明（交通事故の場合）、事故発生状況報告書、念書兼同意書、誓約書、（相手の過失が大きい場合の同意書）
申請受付窓口	健康推進課 国民健康保険係
受付時間	開庁時間内
お問い合わせ	健康推進課 国民健康保険係 〒834-8585 福岡県八女市本町647番地 電話番号：0943-23-1116 ファックス：0943-23-1331 お問い合わせはこちら