第三者の行為による傷病届（後期高齢者医療用）

申請書概要一覧

ダウンロードファイル	第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 85.1KB) 事故発生状況報告書 (PDFファイル: 68.5KB) 念書（兼同意書） (PDFファイル: 64.6KB) 同意書 (PDFファイル: 46.3KB) 誓約書 (PDFファイル: 50.7KB) 人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル: 188.0KB) 第三者の行為による傷病届【記入例】 (PDFファイル: 131.9KB) 事故発生状況報告書【記入例】 (PDFファイル: 103.5KB) 人身事故証明書入手不能理由書【記入例】 (PDFファイル: 214.2KB)
申請に必要なもの	本届、交通事故証明（交通事故の場合）、事故発生状況報告書、念書（兼同意書）、同意書、誓約書、人身事故証明書入手不能理由書（人身事故にあたるが物件事故（交通事故証明書の「照合記録簿の種別」が物件事故と記載されている）とした場合に添付）
申請受付窓口	介護長寿課 後期高齢者医療係 各支所 市民生活福祉係
受付時間	開庁時間内
お問い合わせ	介護長寿課 後期高齢者医療係 〒834-8585 福岡県八女市本町647番地 電話番号：0943-23-1140 ファックス：0943-30-1505 お問い合わせはこちら