療養費支給証明申請書

国民健康保険・後期高齢者医療被保険者以外で、保険医療機関等に医療保険における医療費の自己負担分相当額を支払った場合に、市から現金給付により医療費の支給を受けようとするときは、療養費支給証明書を提出する。療養費支給証明申請書は、1医療機関(入院・外来それぞれ)1か月ごと必要になります。

療養費支給証明申請書の詳細
ダウンロードファイル

療養費支給証明申請書(PDF:50KB)

申請に必要なもの

本証明書、領収書、印鑑、公費医療受給者(受給者が20歳未満の場合は受給者の父または母)の口座番号がわかるもの、被保険者証、医療証

申請受付窓口

福祉課障がい者福祉係

受付時間

開庁時間内

このページに関する
お問い合わせ

福祉課 障がい者福祉係
〒834-8585 福岡県八女市本町647番地
電話番号:0943-23-1335
ファックス:0943-22-7099

お問い合わせはこちら

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。