第三者の行為による傷病届(後期高齢者医療用)

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申請に必要なもの

本届、交通事故証明(交通事故の場合)、事故発生状況報告書、念書(兼同意書)、同意書、誓約書、人身事故証明書入手不能理由書(人身事故にあたるが物件事故(交通事故証明書の「照合記録簿の種別」が物件事故と記載されている)とした場合に添付)

申請受付窓口

介護長寿課 高齢者支援係

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お問い合わせ

介護長寿課 高齢者支援係
〒834-8585 福岡県八女市本町647番地
電話番号:0943-23-1308
ファックス:0943-30-1505

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交通事故など第三者の行為によって発生した傷病により、医療機関で治療等を受けるときに提出する。