様式第４号（６５歳以上用）(第１３条関係)
　（表　　面）
福岡県重度障がい者医療
　　　　
医　　　　　　療　　　　　　証	
有効期間	　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
負担者番号	８	０	４	０	０	１	１	２	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者	住所	福岡県八女市	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　　　　月　　　　　　日　　	
一部自己負担金	入院　　　１日当たり５００円(月２０日限度)
※　低所得者の場合(裏面注７)
　　　　　　１日当たり３００円(月２０日限度)
入院外　　１月当たり５００円を限度
※　入院・入院外とも上記金額を医療機関(薬局を除く。)ごとに負担してください。	
発行機関及び印	　福岡県
八女市長　　　　　　　　印　　　　	
交付年月日	年　　　　　月　　　　　日	
※　この証は、県外の保険医療機関等では使用できません。
(裏面)
注意事項
1　この証は、八女市の条例により重度障害者医療費の支給を受けることができることを示す証ですから、大切に保持してください。
2　受給者が保険医療機関等において診療を受ける場合は、個人番号カード又は後期高齢者医療保険の資格確認書等による確認を受けるとともに、この証を必ず窓口に提出してください。
3　受給者が八女市の区域外に転出したときやこの証の有効期間が経過したときなどには、この証を使用することができませんので、速やかに八女市長に返してください。
4　受給者やその保護者の氏名や居住地に変更があったときは、この証を添えて、速やかに八女市長にその旨を届け出てください。
5　受給者が加入している医療保険又はその内容などに変更があったときは、速やかに八女市長にその旨を届け出てください。
6　この証では、交通費、容器代、入院室料の差額、入院時の食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額の経費は、公費負担されません。
7　加入医療保険の保険者が交付する低所得者である証明「限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちの方は、医療機関の窓口に提示することにより入院の自己負担(日額)を軽減することができます。
 ※掲示忘れの場合は、後日、八女市での差額の払戻し申請を行ってください。