様式第1号(第13条関係)
重度障がい者医療費受給資格［認定・更新］申請書(兼台帳)
医療証番号	　	　	　	　	　	　	　	資格認定年月日	　	
申請事由	　	年齢区分	6歳から15歳・65歳未満・65歳以上	
①受給者	フリガナ		住所	〒	
	氏名	　			
	生年月日	　			
	個人番号	　			
	フリガナ		住所	〒	
	保護者氏名	　			
	個人番号	　			
②障がいの状態	身体障がいの状況	程度(等級別)	　	
		身障手帳の番号	発行　第　　　　　　　　　　　号(再判定　　　　　　)　　　　	
	知的障がいの状況	程度	　	
		判定日	(再判定　　　　　　　)　　	摘要	　	
	精神障がいの状況	程度(等級別)	　	
		精神手帳の番号	発行　第　　　　　　　　　　　号(再判定　　　　　　)　　　　	
	　国民年金受給者	証書番号	第　　　　　　　　　　号	傷病名	　	有期認定	まで	
	特別児童扶養手当受給者		第　　　　　　　　　　号				まで	
③医療保険	　被保険者氏名	　	受給者との続柄	　	
	保険種別	　	被保険者の記号番号	　	
	保険者名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	所在地	　	付加給付の有無	有・無	
	高額療養費代理受給委任状の有無	有・無	　	
④その他	同居者氏名	(続柄　　　)	(続柄　　　)	(続柄　　　)	
		(続柄　　　)	(続柄　　　)	(続柄　　　)	
	施設入居の有無	有・無	他に受けることができる公費負担	　	
上記のとおり申請します。なお、記載内容について公簿等により確認されることを承諾します。また、私の世帯の課税状況について公簿等により確認されることを承諾します。高額療養費、高額介護合算療養費又は高額療養費外来年間合算に該当する場合は、その請求、受領及び振替を八女市長に委任します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　申請者　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　八女市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
所得状況	本人	配偶者	扶養義務者	
控除後の所得額	円	円	円	
控除対象親族等	人	人	人	
限度額	円	円	円	
審査欄	資格審査	①　可
②　否	所得審査	①　可
②　否	判定	①　認定
②　却下	公募確認	戸籍・住民票・外人登
生保・他制度医療・所得