様式第７号（第１３条関係)　　　　　　　　　　 
振
込
先	銀行・信用金庫
農協・信用組合	支　店
支　所
出張所	普通・当座	
	口座番号								フリガナ		
									口座名義人		

ひとり親家庭等医療費支給申請書
　	
年　　月　　日　　
　　八女市長　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　

次のとおり（一部負担金、療養費）を支払いましたので、医療費の支給を申請します。	
医療証の
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	被保険者等の
記号・番号	　	
受給者氏名	　	被保険者等
氏名	　	
診療種別	□ 医科　□ 歯科　□ 調剤　□ 補装具　□ 訪問看護　□ 柔整
□ あんま・マッサージ　□ はり・きゅう　□ その他（　　　　）	
療養期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　日間	
入外区分	□ 入院　□ 外来	学校災害給付金	□ 有　□ 無	
医療機関	□ 領収書のとおり
所在地
名　称	
医療費総額	円	申請額	円	
申請理由
該当番号を
○で囲む	１　国民健康保険による療養費が支給された。
２　社会保険各法による療養費が支給された。
３　県外の医療機関等で受診した。
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
【担当者記入欄】