様式第10号(第11条、第13条関係)

第三者の行為による傷病届

年　　　月　　　日
八女市長

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり届け出ます。
医療証の受給者番号	　	
受給者名	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	氏名	　			
			職業	　	
事故の内容	発生日時	　　　　年　　　月　　　日　　　　午前・午後　　　時　　　分頃	
	発生場所	　	
	事故原因と状況	　	
	警察署への届	届済・未届　(いずれか○印)	届出所轄署	警察署	
	心身の状況	相手者	正常・いねむり・疲労・飲酒・病気(　　　　　　　　　　　　)	
		受給者	正常・いねむり・疲労・飲酒・病気(　　　　　　　　　　　　)	
受給者の人身傷害補償保険について	有・無	損保名［　　　　　　　　　　　　　会社］　　　　　　サービスセンター
担当者名［　　　　　　　］　　　　　電話番号［　　　　　　　　　　　］	

第三者(相手者)関係	相手者	住所	電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		フリガナ
氏名	　	年齢	歳	職業	　	
			　					
		保有者との関係	本人・従業員・親族・その他(　　　　　　　　　　　)	
	保有者
(
保有者(所有者・使用主)
・使用
主	住所
(所在地)	電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		名称	　	
		代表者	　	
		契約者との関係	本人・譲受人・借受人・その他(　　　　　　　　　　　　)	

第三者の	自賠責保険	保険会社(又は農協)	　	共済保険	証明書番号	　	
		保険
共済	住所	電話　　　　　　　　　　　　　　　　	
		契約者	フリガナ
氏名	　	共済保険	期間	自　年　　月　　日
至　年　　月　　日	
				　				
保険
共済		相手者の自動車	車種	　	登録番号車両番号	プレートナンバー	車台番号	　	
関係	　任意保険(対人)の有無	有・無	契約保険会社	保険会社(共済)
農業協同組合	サービスセンター　	
				電話番号　　(　　)	担当者	
			証券番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　号	

治療関係	傷病名及び傷病の程度	　	治療終了日【　年　月　日】	
	医療機関の所在地・名称	　	　	　	
	診療の期間
(見込み期間)	年　　月　　日より
年　　月　　日まで
入院・外来の別(入・外)	年　　月　　日より
年　　月　　日まで
入院・外来の別(入・外)	年　　月　　日より
年　　月　　日まで
入院・外来の別(入・外)	
示談	示談が成立した(　　　　年　　月　　日)・交渉中・示談はしない
示談をする予定(　　　月ごろ)・裁判の見込み	
損害賠償金を受領した場合	名目	金額又は品目	受領年月日	
	　	　	　	
	　	　	　	
注1　交通事故の場合は、次の書類を添付してください。
　　○交通事故証明書(自動車安全運転センターが交付する原本)　　　　1部
　　○交通事故発生状況報告書(同封の用紙に記入)　　　　　　　　　　1部
　　○念書(同封の用紙に受給者側で記入)　　　　　　　　　　　　　　1部
　　○誓約書(同封の用紙に相手者側で記入)　　　　　　　　　　　　　1部
　　○同意書(同封の用紙に受給者側・相手者側それぞれで記入)　　　　1部
　　○示談書の写し(示談書が作成されている場合のみ)　　　　　　　　1部
　2　この届書の内容で提出の時までわからないこと(第三者関係など)があれば、
　　一応空白のまま提出し、判明次第おって連絡して下さい。
　3　添付書類についても、すぐ揃わないものは後で提出して下さい。
　4　詳しいことは、下記にお尋ね下さい。
連絡先	　　　　課	担当者(　　　　　　　　　　　　)
電話(　　　　　　　　　　　　)