様式第1号(第13条関係)
※　太線の中を記入してください。	　	
	　(宛先)	親	　　　　　　ひとり親家庭等医療費受給資格(認定・更新)申請書兼台帳	
	　	
	　	　八女市長	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　　	　	負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　(申請者)　〒　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　　　　　		世帯コード	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	
		　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(※マンション名も記入)　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　―　　　　　　―　　　　　　　
(※携帯番号があればその番号も記入)　	　	
	　　高額療養費又は高額介護合算療養費に該当する場合は、その請求、受領及び振替を八女市長に委任します。
　　また、私の世帯の課税状況について、公簿等により確認されることを承諾します。
　　　下記のとおり申請します。なお記載内容について公募等により確認されることを承諾します。また、婚姻等により助成の対象に該当しなくなったときには速やかに届け出ます。
　　　なお、本申請に偽りがあった場合、交付された医療証及び助成された医療費については返還します。	
	区分	フリガナ
氏名	生年月日	資格事由(〇で囲む)	備考	他制度	
	対象者	親	①	　	年　　　月　　　日	死亡　離婚　遺棄　未婚
労能喪失　生死不明　拘禁	生活保護　□有　□無
職業　□有　□無	□障がい

		児童	②	　	年　　　月　　　日
(今年1／1時点　満　　　　歳)	死亡　離婚　遺棄　未婚
労能喪失　生死不明　拘禁	別居監護　□有　□無
施設入所　□有　□無
生活保護　□有　□無	□障がい
□こども	
				上記親(①)の税法上の扶養　有・無						
			③	　	年　　　月　　　日
(今年1／1時点　満　　　　歳)	死亡　離婚　遺棄　未婚
労能喪失　生死不明　拘禁	別居監護　□有　□無
施設入所　□有　□無
生活保護　□有　□無	□障がい
□こども	
				上記親(①)の税法上の扶養　有・無						
			④	　	年　　　月　　　日
(今年1／1時点　満　　　　歳)	死亡　離婚　遺棄　未婚
労能喪失　生死不明　拘禁	別居監護　□有　□無
施設入所　□有　□無
生活保護　□有　□無	□障がい
□こども	
				上記親(①)の税法上の扶養　有・無						
			⑤	　	年　　　月　　　日
(今年1／1時点　満　　　　歳)	死亡　離婚　遺棄　未婚
労能喪失　生死不明　拘禁	別居監護　□有　□無
施設入所　□有　□無
生活保護　□有　□無	□障がい
□こども	
				上記親(①)の税法上の扶養　有・無						
	健康保険	記号・番号	・	　保険者名称	　	　保険者番号	　	
		被保険者氏名	　	　被保険者住所	　	
	関係書類	□児童扶養手当	福児扶
(証書番号)	□年金	□遺族年金　□障害年金　□(　　　)年金
　　基礎年金番号(　　　　　　　　　　)	□戸籍謄本　□住民票　□申立書
□所得証明　□所得報告書□その他	
	申立	現在の婚姻関係(事実婚を含む)	□婚姻関係はない
□婚姻関係にある	養育費
(子の父(母)からの仕送り)	□有　　昨年1～12月に受けた総額	　配偶者／扶養義務者	親(①)からみた続柄(　　　　　　　)	
					□無	万円／年			

　	区分	本人	配偶者	扶養義務者	
	氏名	　	　	　	
	個人番号	　	　	　	
	　控除前総所得	　	　	　	
	控除額計	　	　	　	
	控除後計	　	　	　	
	扶養人数基準額	　	　	　	
	取得事由	受給者番号	処理欄	受付日付印	備考	
			入力	　	　	　	
	1　新規
2　更新
3　県内転入
4　県外転入	5　年齢到達
6　生保廃止
7　その他	①	　	　	　	　	　	　	　					
			②	　	　	　	　	　	　	　	医療証	　			
			③	　	　	　	　	　	　	　					
											受付者			
											　			
	取得日	・　　・	④	　	　	　	　	　	　	　				
	交付日	・　　・	⑤