様式第１号（第３条関係）
八女市福祉タクシー利用券交付申請書
　八女市長
年　　月　　日　
住所　八女市　　　　　　　　　　番地　
（行政区名　　　　　　　　　）　
　　 氏名

（電話　　―　　　　　）　
　福祉タクシー利用券の交付を申請します。	
対象者氏名	　	
生年月日	年　　　月　　　日　	
対象者住所	八女市　　　　　　　　　　　番地　電話　　―	
希望する利用券枚数	　	利用券交付番号	　	
障がいの状況	手帳の種類	　　　身障手帳・療育手帳・精神手帳	
	手帳番号	　　　　第　　　　　　　　　　　　　号	
	等級・程度	　　　身障１、２級・療育Ａ・精神１級	
　八女市福祉タクシー利用券交付に関して必要な対象者の属する世帯の市民税の課税状況調査を八女市長が行うことに同意します。

氏名	
備考