様式第３号（第８条関係）

損傷・滅失届

年　　月　　日

　八女市長

指定管理者　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、八女市バンブー工場の施設、設備等を損傷・滅失したので届け出ます。

記
損傷・滅失
の　日　時	年　　月　　日　　　　時　　分ころ	
損傷・滅失
の　内　容	名　　称		
	程　　度		
	※損害額		
損傷・滅失
の　原　因		
備　　　考		
注　※印の欄は、記入しないでください。