様式第４号（第５条関係）
　	農業集落排水施設排水設備工事
完成届	
年　　月　　日　
　　八女市長
設置者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

　　次のとおり排水設備工事が完成したので届け出ます。
確認年月日
及び番号	年　　月　　日　　処理区　　　　第　　号　　　　　	
使用箇所	番地　　	
使用者数
（家族人数）	名　　　　　　　　　　　　　　　	
使用目的
（○で囲む。）	　１　家庭用　　　２　事業所用　　　３　その他	
排水管及び桝設置数	便器数及び排水箇所数	
内径（ｍｍ）	内径（ｍｍ）	内径（ｍｍ）	桝

箇所	大便器
個	小便器
個	兼用便器
個	
延長　（ｍ）	延長　（ｍ）	延長　（ｍ）		台所
箇所	浴室
箇所	その他
箇所	
工事開始年月日	年　　月　　日　　	使用開始年月日	
工事完成年月日	年　　月　　日　　	年　　月　　日　　　　　	
責任技術者	　	
指定業者

住所及び氏名	　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　注　１　工事写真一式を添付すること。
　　　　２　出来高図面一式を添付すること。
　　　　３　出来高設備明細一式を添付すること。