様式第３号（第４条関係）

　	農業集落排水施設排水設備工事着手届	　	

年　　月　　日　
　　八女市長

住所　　　　　　　　　　　　
設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり排水設備工事に着手したので届け出ます。

確認年月日及び番号	年　　月　　日

処理区　　　第　　　　　号	
施行箇所	　	
使用目的
（○で囲む。）	　１　家庭用　　２　事業所用　　３　その他	
工事着手年月日	年　　月　　日	
責任技術者	　	
指定業者住所及び氏名	　住所

　氏名