様式第４号（第７条関係）

資料（寄贈・寄託）申込書

年　　　月　　　日　

　　八女教育委員会

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　下記資料を（寄贈・寄託）したいので、坂本繁二郎旧居及びアトリエ跡条例施行規則第７条第２項の規定により申し込みます。

記

１　物件
品　　　名	規　　　格	数　　　量	備考（現状等）	
　　　　　　　　　　　	　　　　　　	　　　　　　	　　　　　　　　	

				

２　寄贈しようとする理由（目的）

　※　以下は、寄託申込みの場合に記載してください。　　
３　期間
　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　年　　　月　　　日まで
４　条件