様式第２号（第４条関係）

資料借用等許可申請書

年　　　月　　　日
　　八女教育委員会

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号

　　下記のとおり資料の（借用・模写・模造・拓本・撮影）をしたいので、坂本繁二郎旧居及びアトリエ跡条例施行規則第４条の規定により申請します。

記

１　資料名称

２　用　　途

３　期　　間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

４　備　　考