様式第１号（第３条関係）

坂本繁二郎旧居観覧届出書

年　　　月　　　日

　　八女教育委員会

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号

　　下記のとおり坂本繁二郎旧居内部を観覧したいので、坂本繁二郎旧居及びアトリエ跡条例施行規則第３条の規定により届け出ます。

記

１　観覧日時　　　　　　年　　月　　日　　時から
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時まで

２　観覧予定人員　　　　　　　人