様式第１号（第４条関係）
　	農業集落排水施設排水設備の計画及び工事の確認願	

処理区	　	受付年月日	年　　月　　日	
工事種別	新設　・　改造	受付番号	第　　　　　号	
　　八女市長
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　
施工業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
設置場所	建築物の種類
　持家・借家・公共施設・アパート
　事務所・店舗	
建築物の所有者住所	ふりがな	
	氏名（自署）	
建築物の使用者住所	ふりがな	
	氏名（自署）	
設置者住所	ふりがな	
	氏名（自署）	
排水設備の新設、改造、その他の工事に伴う届出に係る手続の一切を委任します。	委任者	住所

氏名（自署）	
	受任者	住所

氏名	
　委任状　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　
　
排水管及び桝設置数	便器数	使用者数	
内径
（㎜）
	内径
（㎜）	内径
（㎜）	桝

箇所	大便器

個	小便器

個	兼用
便器

個	

名	
延長
（ｍ）
	延長
（ｍ）	延長
（ｍ）						
				責任技術者氏名
	
工事開始予定　　
年　　月　　日	使用目的	　１　家庭用　２　事業所用
　３　その他	
工事完成予定　　
年　　月　　日