様式第４号(第１０条関係)

損傷・滅失届

年　　月　　日　

　八女市長

　　　届出者　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、八女市星野地域活性化施設の施設、設備等を損傷・滅失したので届け出ます。

記
損傷・滅失の日時	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分ころ	
損傷・滅失の内容	名称	　	
	程度	　	
	※損害額	　	
損傷・滅失の原因	　	
備考	　	

注　※印の欄は、記入しないでください。