様式第6号(第10条関係)
八女市星野地域交流施設利用料金還付申請書
年　　月　　日　　
　指定管理者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(団体名及び代表者名)　　　　　　　　　　　　
利用責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり八女市星野地域交流施設利用料金の還付を申請します。
利用施設名	　	
利用日時	　　　　年　　　月　　　日午前・午後　　　時　　　分から
　　　　年　　　月　　　日午前・午後　　　時　　　分まで	
利用目的	　	
前納した利用料金	円	
還付申請額	円	
還付申請の理由	　	
備考