様式第5号(第9条関係)

八女市星野地域交流施設利用料金減免申請書

年　　月　　日　　

　指定管理者

申請者住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり八女市星野地域交流施設利用料金の減額・免除を申請します。

利用施設名	　	
利用者	住所

氏名	
団体名	　	代表者名	　	
利用日時	　　　　年　　　月　　　日午前・午後　　　時　　　分から

　　　　年　　　月　　　日午前・午後　　　時　　　分まで	
利用目的	　	
減免申請の理由	　	
備考