様式第３号（第３条関係）
寄附金税額控除に係る特定非営利活動法人指定継続申出書
年　　月　　日

八女市長　
申　出　者
　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　法人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　法　人　名
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名                        
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　　　　　　　　）

地方税法第３１４条の７第１項第４号に規定する寄附金税額控除の対象となる特定非営利活動法人として、八女市長の指定を引き続き継続して受けたいので、関係書類を添え申し出ます。
　　なお、当組織において暴力団構成員又はその利害関係者がいない証明として、
別紙により誓約書を提出します。

記

設立年月日		
条例規定年月日		
継続確認回数		
構成員数		
現在の活動内容		
主な活動地域		
寄附金の主な使途		
活動の効果又は実績		
その他特記事項		
（別紙）

誓　　約　　書

　私は、八女市税条例の寄附金税額控除に関する規則（平成２１年八女市規則第
９５号）第３条第６項に規定する申出を行うに当たり、次の事項について誓約します。
　私又は当組織の役員は、次のいずれかに該当するものではありません。
なお、これらの確認のため警察当局へ情報照会を行うことについて承諾します。
　（１）　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）
　（２）　法第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）
　（３）　暴力団員が事業主又は役員となっている事業者
　（４）　暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者（事業者を含む。）

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　申出者　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　法人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　法 人 名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名