様式第20号(第27条関係)

実績報告書

年　　月　　日　　

　八女市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　　)

　　　　　年　　月　　日交付決定番号第　　号で保存補助金交付の決定がありました行為の成果について、八女市文化的景観条例施行規則第27条の規定により、下記のとおり関係図書を添えて報告します。

記

行為の着手年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
行為の完了年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
行為に要した経費	　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　内訳	
(注意)　この報告書には、次に掲げる図書を添付してください。
　　　　(1)　実施設計書
　　　　(2)　完成写真
　　　　(3)　その他市長が必要と認める図書