様式第18号(第25条関係)
保存補助金交付申請書
年　　月　　日　
　八女市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　)　

　下記の(管理、修理、修景、復旧)に係る行為について、八女市文化的景観条例施行規則第24条に規定する保存補助金の交付を受けたいので、同規則第25条の規定により、関係図書を添えて申請します。

記

行為の場所	　	
許可番号	第　　　　　　　　　号　　　　　	
行為の種類	　	
行為の内容	　	
行為の着手予定年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
行為の完了予定年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
行為に要する経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　内訳	

添付書類	(1)　設計図書
(2)　工事費積算書
(3)　現況写真
(4)　その他市長が必要と認める図書	
　申請者及び同居する親族の市税、国民健康保険税及び税外徴収金の滞納状況について、市の担当職員が調査することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　　　	
(備考)　この申請書中(管理、修理、修景、復旧)のうち不要なものを線で抹消してください。