様式第17号(第23条関係)

伝統的建造物群保存地区内における行為の通知書

年　　月　　日　　

　八女市長

　八女市教育委員会
所在地　　　　　　　　　　　　
通知者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　)　

　下記のとおり行為をしたいので、八女市文化的景観条例第27条及び八女市文化的景観条例施行規則第23条の規定により、関係図書を添えて通知します。

記

行為の場所	　	
行為の種類	　	
行為の着手予定日	年　　月　　日	行為の完了予定日	年　　月　　日	
建築物に係る行為	(主要な用途)
	(構造)
　　　造　　　階建	(屋根の形状)
	
	項目	通知部分	既存部分	合計	仕上材	屋根	　	
	敷地面積	m2	m2	m2		外壁	　	
	建築面積	m2	m2	m2	色彩	屋根	　	
	延べ面積	m2	m2	m2		外壁	　	
	高さ	m	m	m		その他	　	
工作物に係る行為	(種類)
	(構造)
造　　　　	(仕上材)
	
	(規模)
高さ　　　m、延長　　　m、幅　　　m、面積　　　m2	(色彩)
	
土地の形質の変更	内容	　	行為面積	m2	
木竹の伐採	内容	　	伐採数量	本	
土石類の採取	内容	　	行為面積	m2	
水面の埋立て	内容	　	行為面積	m2	
その他の行為	内容	　	
設計者	住所	　	
	建築事務所名	(電話番号　　　　　　　　)	
	氏名	(　　)級建築士登録第　　　号	
施工者	住所	　	
	氏名	(電話番号　　　　　　　　)	
その他参考となる事項