様式第9号(第12条関係)

景観重要建造物等現状変更行為の許可申請書

年　　月　　日　　

　八女市長
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　)　

　下記のとおり行為をしたいので、八女市文化的景観条例第15条第1項及び八女市文化的景観条例施行規則第12条の規定により、関係図書を添えて申請します。
記
景観重要建造物等の名称	　	
景観重要建造物等の所在地	　	
指定番号	　	
行為の種類	　	
行為の理由	　	
行為の着手予定日	年　　月　　日	行為の完了予定日	年　　月　　日	
行為
景観重要建造物に係る	建築物	(主要な用途)
	(構造)
　　　造　　階建	(屋根の形状)
	
		項目	届出部分	既存部分	合計	仕上材	屋根	　	
		敷地面積	　	　	m2		外壁	　	
		建築面積	m2	m2	m2	色彩	屋根	　	
		延べ面積	m2	m2	m2		外壁	　	
		高さ	m	m	m		その他	　	
	工作物	(種類)
	(構造)
造　　　	(仕上材)
	
		(規模)
高さ　　　m、延長　　　m、幅　　　m、面積　　m2	(色彩)
	
景観重要樹木に係る行為	(行為の内容)	
設計者	住所	　	
	建築事務所名	(電話　　　　　　　　　　)	
	氏名	(　　　)級建築士　登録第　　　号	
施工者	住所	　	
	氏名	(電話　　　　　　　　　　)	
その他参考となる事項