様式第2号(第4条関係)

行為の届出書

年　　月　　日　　

　八女市長

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　)　

　景観法第16条第1項の規定により、次のとおり関係図書を添えて届出します。
(新規・変更)
景観計画の名称	　□八女市文化的景観計画　　　□矢部川流域景観計画	
行為の場所	住所	　	
	区域の別	景観計画区域	□山あい　□八女丘陵地　□八女扇状地	
			□八女文化的景観地区(　　　　　　　　)	
		矢部川流域景観計画区域	□河川の軸　□山の景域　□谷あいの景域
□丘の景域　□田園の景域　□まちの景域	
			□重要景観(　　　　　　　　　　　　　)	
行為の種類	□建築物の建築等　□工作物の建設等	
	□開発行為　　　□土地の形質の変更
□木竹の植栽又は伐採　□物件の堆積
□水面の埋立て　□外観について行う照明	目的	
行為の期間	着手予定　　　　年　　　月　　　日
完了予定　　　　年　　　月　　　日	
他法令の許可等	　	
変更の場合	変更箇所	　	
	変更内容	　	
※受付年月日	※処理欄	※勧告又は変更命令の年月日	
(注1)　該当の□内にチェックしてください。
(注2)　※欄には記入しないでください。

届出対象行為の種類及び設計又は施工方法	
□建築物	用途(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	□新築　　　□増築　　　□改築　　　□移転　　　□撤去
□外観を変更する修繕・模様替　　　　□色彩の変更	
	規模	　	届出部分	既存部分	計	
		延床面積	m2	m2	m2	
		全体見付面積	m2	m2	m2	
		高さ	m	m	m	
□工作物	種類又は用途(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	□新設　　　□増築　　　□改築　　　□移転　　　□撤去
□外観を変更する修繕・模様替　　　　□色彩の変更	
	高さ	届出部分	既存部分	計	
	m	m	m	m	
□開発行為	開発面積　　　　　　　　　　　　　　m2	
□土地の形質の変更	□土地の開墾　□土石の採取　□鉱物の掘採
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	開発面積　　　　　　　　　　　　　　m2	
□木竹の植栽又は伐採	□植栽
□伐採	面積　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
□物件の堆積	物件の種類(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	高さ　　　　　　　　　　　　　　　　m	
□水面の埋立て	面積　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
□外観について行う照明	□建築物について行う照明	建築物の高さ　　　　　　　　　　　　m
建築物の延床面積　　　　　　　　　　m2	
	□工作物について行う照明	工作物の種類(　　　　　　　　　　　　　　　)
工作物の高さ　　　　　　　　　　　　m	
	照明方法(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
景観形成のため特に配慮した事項