様式第3号(第5条関係)

老人福祉施設費用負担金減額(免除)申請書

年　　月　　日　　

　　八女市長

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　下記の理由で減額(免除)していただきたく申請します。

記

　1　入所者氏名

　2　施設名

　3　現在の徴収月額　　　　　円

　4　申請の理由

　添付書類