様式第9号(第29条関係)
管理人選定届
年　　月　　日　　

　八女市長

装置共有(共用)者
住所	氏名（自署）	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
※法人の場合は、記名押印してください。

管理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　八女市　　　　　番地(行政区名　　　　)
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　
※法人の場合は、記名押印してください。　　　　

給水装置所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
八女市　　　　　　番地(行政区名　　　)

　八女市水道事業給水条例に定める水道使用に関する事項は、管理人が処理いたします。