様式第７号（第２９条関係）
上下水道使用者等変更届
八女市長

次のとおり、八女市水道事業給水条例、八女市下水道条例及び八女市農業集落排水施設条例の規定により届け出ます。なお、使用者名義を変更する場合は、給水・排水に関する責任は、一切新使用者が承継いたします。

※太枠内を記入。なお、名義変更の場合は、新使用者にて届け出てください。	届出日	　　　　　　年　　月　　日	
使用場所	〒
八女市	
	（アパート・団地等の場合は、部屋番号まで記入）	
フリガナ		
使用者氏名	（自署）	
変更日	年　　月　　日　	電話番号		
※納付書等の送付先が上記と異なる場合は記入してください。	
送付先	住所	〒	
	フリガナ		電話番号	
	氏名			
※以下、変更事項を記入。□は、該当するところに✔を記入してください。	
使用者名義
□	フリガナ		新使用者との続柄	
	旧使用者名			
	変更の理由		
使用水
□	変　更　前	□①上水道　□②上水道以外（井戸水等）□①と②の併用	
	変　更　後	□①上水道　□②上水道以外（井戸水等）□①と②の併用	
用　途
□	変　更　前	□一般用　□営業用　□その他（　　　　　　　　　　）	
	変　更　後	□一般用　□営業用　□その他（　　　　　　　　　　）