様式第4号(第21条関係)
共同住宅の各戸検針・料金収納に関する申請書
年　　月　　日　　
　八女市長

設備所有者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（自署）　　　　　　　　　　　　
※法人の場合は、記名押印してください。

管理人　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（自署）　　　　　　　　　　　　
※法人の場合は、記名押印してください。

　下記共同住宅の貯水槽以下装置の各戸検針・料金収納業務をお願いしたいので、別紙関係書類を添えて申請いたします。
　なお、実施に当たっては、貴市の関係規定等を遵守いたします。

記

1　装置場所　　八女市　　　　　　　　　　　番地(行政区名　　　　　　)
2　共同住宅名
3　住宅の構造　　　　　　階建　　　　　造　　　　　　棟
4　水道メーター
　　　口径及び個数　　　各戸分　　　ミリメートル　　　　　個
　　　　　　　　　　　　共同分　　　ミリメートル　　　　　個
5　給水設備の概要
　(1)　貯水槽の容量　　　　　立方メートル　　　　造　　　　個
　(2)　高架水槽の容量　　　　立方メートル　　　　造　　　　個
　(3)　揚水ポンプ　　　　　　HP　　　　　　　　　　　　　　台