様式第６号（第１０条関係）

八女市特例介護給付費等の代理受領に係る申出書

八女市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

申請者　所住地
設置者　名　称
代表者　　　　　　　　　　　

障害福祉サービス支給決定障害者等から基準該当障害福祉サービスに係る特例介護給付費又は特例訓練等給付費の受領について委任があった場合に、代理受領を行いたいので申請します。

代表者の職・氏名	職名		フリガナ		
			氏　　名		
基準該当事業所の名称		
基準該当事業者の
所　　　在　　地		
	（ビルの名称等）	
連　絡　先	電話
番号		ＦＡＸ番号		
事業所番号		
備考　
１　この申出書は、特例介護給付費又は特例訓練等給付費の請求を行う前に提出してください。
２　代理受領による請求を行う場合は、事前に福岡県国民健康保険団体連合会に振込口座等の届出を行う必要があります。