様式第５号（第８条関係）

八女市基準該当障害福祉サービス事業（廃止・休止・再開）届出書

八女市長　様　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　

次のとおり事業を（廃止・休止・再開）したので届け出ます。

	事業者番号											
廃止・休止・再開する事業所	名　　　称	
	所　在　地	
廃止・休止・再開の区分	廃止・休止・再開	
廃止・休止・再開した年月日	年　　　　月　　　　日	
廃止・休止・再開した理由		
現に基準該当障害福祉サービスを受けている者に対する措置
（廃止・休止した場合のみ）		
休止予定期間	年　　　月　　　日　～　年　　　月　　　日