様式第４号（第８条関係）

八女市基準該当障害福祉サービス登録事項変更届出書

八女市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

申請者　所在地
設置者　名　称
代表者　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり登録を受けた内容を変更したので届け出ます。

	事業所番号											
登録内容を
変更した事業所	名　　　　　称	
	所　　在　　地	
	サービスの種類	
変更があった事項	1	事業所の名称	
	2	事業所の所在地	
	3	申請者の名称	
	4	主たる事務所の所在地	
	5	代表者の氏名及び住所	
	6	事業所の定款	
	7	事業所の平面図及び設備の概要	
	8	事業所の管理者の氏名及び住所	
	9	事業所のサービス提供責任者の氏名及び住所	
	10	運営規程	
	11	特例介護給付費又は特例訓練等給付費の請求に関する事項	
	12	その他（　　　　　　　　　　　　）	
変更の
内容	変更前		
	変更後		
備考　
１　該当項目番号に○を付してください。
２　変更内容がわかる書類を添付してください。