受付番号		
様式第１号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　

八女市基準該当障害福祉サービス事業者登録申請書

　　八女市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　年　　月　　日

申請者　所在地
設置者　名　称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

障害者の日常生活及び日常生活を総合的に支援するための法律に規定する基準該当障害
福祉サービス事業者の登録を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
	
申請者（設置者）	フ　　リ　　ガ　　ナ		
	名　　　　　　　　称		
	主たる事業所の所在地		
	申請者連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	代表者の職・氏名	職　　名		フリガナ		
				氏　　名		
	代表者の住所		
登録を受けようとする事業所	フリガナ		
	名　　称		
	事業所の所在地		
	登録を受けようとする基準障害福祉サービスの種類	登録を受けようとする基準該当障害福祉サービスの事業開始年月日	備考	
		年　　　　月　　　　日		
		年　　　　月　　　　日		
		年　　　　月　　　　日		
		年　　　　月　　　　日		
		年　　　　月　　　　日		
備考　
１　この申請書は、登録を受けようとする事業所ごとに作成してください。
２　「受付番号」欄には記載しないでください。