様式第1号(第4条関係)
給水装置(　　　)工事申込書
年　　月　　日　　
　八女市長
申込者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　名（自署）　　　　　　　　　
　八女市水道事業給水条例第6条第1項の規定により給水装置(　　)工事を申し込みます。	
給水装置所在地	　八女市　　　　　　　　　　番地
　　　(行政区名　　　　　隣組　　　)	
給水装置所有者	住　所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　名（自署）　　　　　　　　　	
利害関係人の同意	支管分岐
（準備管）
承諾書	私所有の給水管より分岐することを承諾します。
年　　月　　日　　
住　所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　名（自署）　　　　　　　　　	
	土地使用
承諾書	私所有の土地に給水管の埋設を承諾します。
年　　月　　日　　
住　所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　名（自署）　　　　　　　　　	
	家屋使用
承諾書	私所有の家屋に給水管の設置を承諾します。
年　　月　　日　　
住　所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　名（自署）　　　　　　　　　	
委任状	委任事項　　上記場所の給水装置(　　)工事の納入金に関すること。	
	
委任者

委任者	フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　名（自署）　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　名（自署）　　　　　　　　　	
　※法人の場合は、記名押印してください。