様式第６号（第２９条関係）
上下水道使用中止届
八女市長

次のとおり、八女市水道事業給水条例、八女市下水道条例及び八女市農業集落排水施設条例の規定により届け出ます。

※太枠内を記入。□は、該当するところに✔を記入してください。	届出日	　　　　年　　月　　日	
使用場所	〒
八女市	
	（アパート・団地等の場合は、部屋番号まで記入）
	
フリガナ		
使用者氏名		
使用中止日	　　年　　月　　日	転居先への口座引継	□有り	
中止区分	□上水道(□上水道中止後も下水道は継続）　　□下水道	
移転先住所
（送付先）	〒	電話番号