様式第１２号（第１３条関係）

重度障がい者医療費受給資格喪失届

年　　月　　日
八女市長　
　　　　　　　　　　　　　届出人　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ

次のとおり受給資格を喪失したので、医療証を添えて届けます。

受給資格喪失の事由	１　転出予定（　　月　　日）

２　生活保護受給

３　死亡

４　所得制限

５　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
受給資格喪失年月日	令和　　年　　月　　日	
医療証	受給者番号		
	氏　　　名