様式第５号（第１３条関係）

重度障がい者医療証再交付申請書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話（　　　　－　　　　　　　　）

　上記のとおり、重度障がい者医療証の再交付を申請します。

受　給　者　番　号　　　　　　受　給　者　氏　名

	

　　　　　申請の理由　　　　　１　なくした
　　　　　　　　　　　　　　　２　やぶれた
　　　　　　　　　　　　　　　３　よごした
　　　　　　　　　　　　　　　４　その他
　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　）