様式第９号（第１３条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ひとり親家庭等医療費受給資格喪失届

　年　　　月　　　日
八女市長　
		届出人　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
次のとおり受給資格を喪失したので、医療証を添えて届け出ます。
受給資格喪失の事由	
１	八女市から転出した
２	生活保護を受けた
３	母子家庭(父子家庭)でなくなった
４	児童福祉施法により児童福祉施設に収容された
５	死亡した
６	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	

受給資格喪失年月日	
令和　　　年　　　月　　　日	

医療証の
受給者番号及び氏名	
受給者番号	

氏　　　名	

　入　力

受　付

年　月　日　まで有効押

証回収

年　月　日　まで有効押

　年　月　日　回収・未回収

受　付

　入　力