様式第２号（第１１条関係）
上下水道使用開始届
八女市長

次のとおり、八女市水道事業給水条例、八女市下水道条例及び八女市農業集落排水施設条例の規定により届け出ます。なお、関係規定及び承認条件を遵守いたします。また、下水道及び農業集落排水施設の使用に係る毎　月の世帯人員を把握するため、市が八女市住民基本台帳を閲覧することに同意します。

※太枠内を記入。□は、該当するところに✔を記入してください。	届出日	年　　月　　日　	
使用場所	〒
八女市	
	（アパート・団地等の場合は、部屋番号まで記入）
	
フリガナ		
使用者氏名		
使用開始日	年　　月　　日　	電話番号		
使用区分	□上水道
□下水道	用途	□一般用　□営業用
□その他（　　　　）	使用人数	人	
使用水	□①上水道　　□②上水道以外（井戸水等）　□①と②の併用	
※納付書等の送付先が上記と異なる場合は記入してください。
送付先	住所	〒	
	フリガナ		電話番号	
	氏名