様式第５号（第５条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

八女市長　　　　　　　　　　

農業集落排水施設排水設備検査済証

　　下記の場所の排水設備は、八女市農業集落排水施設条例第１２条の規定による検査を終了したことを証明します。

第号	　	
設置場所	　	
申請者氏名	　	
竣工年月日	年　　月　　日