様式第５号（第７条関係）

第　　　　　　号
年　　　月　　日

資料（受領・預り）書

　　　　　　　　　　　様

八女教育委員会　　　　　　　　　　印　

　　下記のお申込みの資料については、坂本繁二郎に関する資料として活用させていただきます。

記

１　物件
品　　　名	規　　　格	数　　　量	備考（現状等）	
　　　　　　　　　	　　　　　　　	　　　　　　	　　　　　　　　	
　　　　　　　　　				

２　期間（寄託の場合）
　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　年　　　月　　　日まで