様式第1号(第3条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

八女市長　　　　　　　　印　　

老人福祉施設費用負担金決定(変更)通知書

　　下記の老人ホーム入所者に係る老人福祉法第11条に規定する措置に要する費用について、同法第28条の規定に基づき、あなたから徴収する額を下記のとおり決定(変更)したので通知します。

記

入所者氏名	　	
施設名	　	
費用徴収額	月額　　　　　　円(ただし　　　　　　月分は　　　　　　円)	
理由	　	
　　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に八女市長に対して審査請求をすることができます。
　　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、八女市を被告として(訴訟において八女市を代表する者は八女市長となります。)、提起することができます。ただし、審査請求をした場合は、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません。