様式第１７号（第１４条関係）

墓地等変更届
年　　月　　日
八女市長　　　　　　　

申請者　住所
氏名
　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その名称、事務所所在地、代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　
　八女市墓地等の経営の許可等に関する条例施行規則第１４条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
墓地等	名称		
	所在地
（表示変更）		
許可番号等	許可番号		
	許可年月日		
経営者の住所及び氏名
（法人にあっては、主たる事務所の所在地及び代表者氏名）	住所		
	氏名		
管理者の住所及び氏名	住所		
	氏名