様式第１４号（第１２条関係）

みなし許可による届出書
年　　月　　日
八女市長　　　　　　　

　住所
氏名
　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その名称、事務所所在地、代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　
　墓地、埋葬等に関する法律第１１条第１項及び八女市墓地等の経営の許可等に関する条例第１１条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
名称		
所在地		
区分	墓地・納骨堂・火葬場	新設・変更・廃止	

構造設備の概要
	墓地	地目	地積　　　㎡	区画数	
	
納骨堂
火葬場
	敷地	地目	地積　　　　　　　㎡	
		建物	構造
	延床面積　
　　　　　　　　　㎡	
		炉数	　　　　　基	
		焼骨収蔵数	　　　　　　　　　　　基	

変更の内容	変更前	変更後	

	

管理者	氏名		
	住所