様式第４号（第５条関係）

標識設置届出書
年　　　月　　　日

八女市長　　　　　　　

　住所
氏名
　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その名称、事務所所在地、代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

八女市墓地等の経営の許可等に関する条例第３条第２項の規定により、標識を設置しましたので、下記のとおり届け出ます。
記
墓地等の区分	墓地　・　納骨堂　・　火葬場	
墓地等の名称		
所在地		
標識設置年月日		
　添付書類
　　・　標識を設置した場所の図面
　　・　標識の設置状況及び記載内容が分かる写真図面等