様式第１号（第３条関係）

墓地等設置事前協議書
年　　　月　　　日

八女市長　　　　　　　

申請予定者　住所
氏名
　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その名称、事務所所在地、代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　
　八女市墓地等の経営の許可等に関する条例第３条第１項の規定により、下記のとおり協議します。
記
墓地等の区分	墓地　・　納骨堂　・　火葬場	
墓地等の名称		
墓地等の設置計画地		
区域等の面積		
墓地等の概要		
学校、保育所、病院、公園
その他公共施設及び住宅からの距離
（計画地から半径２５０
メートル以内を記載すること。）		
墓地等の管理者の住所及び氏名		
都市計画事業等該当の有無		
住民説明会開催予定日時及び場所