様式第3号(第9条関係)

八女市星野地域活性化施設使用料還付申請書

年　　月　　日　

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、八女市星野地域活性化施設使用料の還付を申請します。

利用許可番号	　　　　第　　　　　　号	
利用許可年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
利用目的	　	
利用施設名	視聴覚教育室　　　各種相談室	
利用日時	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
還付申請の理由	　	
添付書類	八女市星野地域活性化施設利用許可書	
備考